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Item El trastorno depresivo evaluado bajo una perspectiva fenomenológica(1999) Berlanga, Carlos; División de Servicios Clínicos, Instituto Mexicano de Psiquiatría, Calz. México-Xochimilco 101, San Lorenzo Huipulco, 14370, México, D.F.El concepto de trastorno depresivo se usa mucho en el lenguaje común, no siempre con el mismo significado. La extensa difusión de este vocablo se debe al impacto de los medios de comunicación, a un mejor conocimiento de las causas de la enfermedad, a los progresos en el tratamiento y a un mejor manejo e identificación en el campo de la medicina. Sin embargo, se ha generado simultáneamente una distorsión en la manera de aplicarlo, lo que afecta su valor en el campo clínico así como en el campo de la investigación médica en general. Las clasificaciones actuales utilizan elemento de diagnóstico fundamentalmente cuantitativos, los cuales, si bien son más sencillos de evaluar, medir e identificar, no dan una imagen clara del padecimiento, englobando con altas probabilidades a condiciones clínicas que no corresponden realmente a estados depresivos. El presente trabajo propone retomar el enfoque fenomenológico en la clasificación descriptiva de la depresión, con el objeto de hacer un diagnóstico más preciso y repetible. Se reconoce qu este enfoque no es novedoso ni tampoco se hace en forma exhaustiva. Como propuesta se toman tres características cualitativas de la depresión considerada como endógena, con el propósito de incluirlas dentro del proceso clasificatorio. La primera característica se denomina "tristeza vital". En los criterios diagnósticos corresponde a la condición de anhedonia, entendiéndose como un vacío afectivo, incapacidad de sentir emociones y no solamente tristeza por alguna causa, como ocurre en otras formas de depresión. Está anclada en el mismo organismo, por lo que en ocasiones se manifiesta con sintomatología somática, y no se puede resolver reflexionando ni analizando las situaciones externas o internas. También induce a estados de desesperanza y pesimismo. La segunda característica es el retardo psicomotriz. Un enlentecimiento mental y corporal que lleva al sujeto a reducir sus actividades y su contacto con el medio circundante. Desde fuera se observa como desinterés, apatía y abulia, y en condiciones extremas lleva a estados de catatonia. La tercera característica es la alteración de la vivencia del tiempo. El enfermo deprimido endógeno experimenta una desincronización entre su tiempo interno y el tiempo externo. Vive con la sensación de que todo sucede en forma excesivamente lenta, y en ocasiones siente que todo se repite en forma circular. De esta manera, al paralizarse, su vida pierde sentido y este factor contribuye a la ideación o a la conducta suicida. Estos elementos le confieren a la condición depresiva endógena una apreciación cualitativamente distinta que permite distinguirla de otras formas de trastornos depresivos. Su importancia radica en que se logra una mayor precisión diagnóstica que justifica el uso de tratamientos antidepresivos, además de que permite identificar a los sujetos en los que deben investigarse especificamente los aspectos clínicos o neurobiológicos de este grupo de trastornos.Item La comorbilidad en los trastornos depresivos(1993) Berlanga, Carlos; Instituto Mexicano de Psiquiatría. División de Investigaciones Clínicas, Calz. México-Xochimilco 101, Col San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, 14370 México, D.F.Los trastornos mentales, al igual que otros tipos de patología médica, no se presentan en la clínica de manera aislada, sino que tienden a asociarse unos con otros. Esta asociación, conocida con el nombre de comorbilidad, se ha encontrado que no ocurre al azar, sino que se presenta en patrones definidos altamente predecibles. Su influencia es notoria en la clínica, incluyendo las áreas de diagnóstico, pronóstico y tratamiento, así como en la que concierne a la administración de los servicios de salud. En el presente trabajo se revisan las características del fenómeno de la comorbilidad en relación con los trastornos afectivos, definiéndola como cualquier entidad clínica distinta y adicional que ha existido o que puede existir en el curso de un determinado padecimiento en estudio. El interés que surge en la psiquiatría por el estudio de los fenómenos de comorbilidad es producto del impacto que ha tenido el cambio de paradigma en psicopatología en la clínica de los trastornos mentales. Este cambio, que surgió después de la segunda Guerra Mundial, consiste en retomar la idea original de Kraepelin en el sentido de que las enfermedades psiquiátricas son entidades clínicas específicas y distinguibles pero que no poseen características únicas. Este enfoque culmina con la aparición del sitema de clasificación DSM-III. Los actuales sistemas de clasificación diagnóstica limitan las posibilidades de comorbilidad por medio de reglas de exclusión y esquemas jerárquicos, pero al mismo tiempo las consideran como posibilidades factibles por medio del uso de sistemas multiaxiales o de distinciones primaria-secundaria, entre otros. La comorbilidad, entonces, es un fenómeno que influye en la reconceptualización del diagnóstico y en la clasificación de la psicopatología. Con respecto a la comorbilidad de los trastornos afectivos, ésta se pone en evidencia por medio de distintos procedimientos: los estudios epidemiológicos, por ejemplo, encuentran índices importantes de comorbilidad de la depresión con entidades tales como ansiedad, y uso y abuso de alcohol y sustancias psicoactivas. Desde luego, estos índices son más elevados en la clínica, considerando que la presencia de trastornos depresivos puros es más la excepción que la regla. La genética también ha aportado datos interesantes al estudio del fenómeno, considerando en este aspecto tanto la comorbilidad individual como la familiar. Desde un punto de vista biológico, los estudios en esta área están dirigidos a determinar si la coexistencia de dos o más entidades es producto de una sola alteración que se expresa de diferente manera y en diferentes tiempos, o bien, en la conjunción de dos fenómenos patogénicos que aparecen en forma simultanea. Se revisan los tipos de comorbilidad más frecuentes con la depresión, que incluyen los trastornos de somatización, los trastornos de la alimentación, los trastornos de ansiedad y el alcoholismo. Finalmente, se analizan en forma resumida la implicaciones que tiene la comorbilidad en la psiquiatría, y las tendencias futuras de la investigación en esta área.Item ¿En los pacientes con trastorno depresivo mayor, la monoamino-oxidasa plaquetaria es discriminador biológico de subtipos de depresión y predictor de respuesta a tratamiento?(1991) Sosa, Ana Luisa; Heinze, Gerardo; Berlanga, Carlos; Moreno, Julia; División de Investigaciones Clínicas del Instituto Mexicano de Psiquiatría, Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, 14370, México, D.F.Se determinó la actividad de la monoaminoxidasa (MAO) plaquetaria en un grupo de 101 pacientes (82 mujeres y 19 hombres), libres de tratamiento, con el diagnóstico de depresión mayor, y se correlacionó con: sexo, edad, subtipo de depresión (con o sin melancolía, episodio único o recurrente), tiempo de evolución, Hamilton basal y respuesta a 4 diferentes grupos de tratamiento (imipramina, adinazolam, moclobemide, e imipramina más SAM). Ninguna de las correlaciones mostró diferencia significativa. Por lo que, en el presente estudio la actividad de la MAO plaquetaria no apoya una discriminación bioquímica entre diferentes subtipos de depresión, ni se comportó como un predictor de la respuesta a tratamiento. Se discuten los hallazgos en relación con los resultados contradictorios reportados en estudios previos de la actividad de la MAO plaquetaria en pacientes con trastornos depresivos.Item Tratamiento farmacológico de las crisis de angustia. Reporte comparativo de la eficacia y seguridad del alprazolam y la imipramina en un estudio controlado(1991) Berlanga, Carlos; Canetti, Alicia; Chávez, Enrique; De la Fuente, Juan Ramón; Lara, Ma. del Carmen; León, Carlos; Nicolini, Humberto; Ontiveros, Martha; Ortega Soto, Héctor A.; Sepúlveda, Javier; División de Investigaciones Clínicas del Instituto Mexicano de PsiquiatríaEn las nuevas clasificaciones de los trastornos de ansiedad se separó a las crisis de angustia de la ansiedad generalizada. La característica principal de las crisis de angustia es que el paciente haya tenido uno o más ataques de pánico. Este diagnóstico se acepta cada vez más entre los investigadores. Al igual que el cambio de diagnóstico, los tratamientos para las crisis de angustia se han diversificado, pues a pesar de que las benzodiacepinas convencionales no mejoran los ataques de pánico, hay una triazolobenzodiacepina llamada alprazolam, que sí es efectiva en el tratamiento de las crisis de angustia y en la agorafobia con ataques de pánico. Este trabajo tiene por objeto informar acerca de los resultados obtenidos en la muestra mexicana de la Segunda Fase del Estudio Colaboratorio Nacional sobre Pánico, comparando los resultados del alprazolam, la imipramina y el placebo, administrados a pacientes con crisis de angustia. Se planeó que el tratamiento durara ocho semanas. El protocolo del estudio pretendía alcanzar la dosis efectiva a la tercera semana. Se analizó la eficacia y la seguridad de los medicamentos al ingresar el paciente, en la línea basal, y a la primera, a la cuarta, a la sexta y a la octava semanas. Se distribuyó aleatoriamente en los tres grupos a 73 pacientes, pero sólo a 70 se les pudo evaluar. El 54% pertenecía al sexo femenino, y la edad promedio de los pacientes del estudio era de 33 años. El 89% de los pacientes que tomaron alprazolam, el 82% de los que tomaron imipramina y el 55% de los que tomaron placebo, permanecieron hasta el final del estudio. De acuerdo con los resultados, los grupos que mejoraron más fueron los que tomaron medicamentos activos (P=0.02). Al finalizar la primera semana de tratamiento, 42% de los pacientes que tomaban alprazolam, 15% de los que tomaban imipramina y 9% de los que tomaban placebo dejaron de tener ataques de pánico. Al finalizar la octava semana se observó lo mismo en el 67% de los pacientes que tomaban imipramina, en el 52% de los que tomaban alprazolam y en el 42% de los que tomaban placebo. La Escala Global de Mejoría Aplicada por el Médico, mostró algunas diferencias entre los grupos durante las dos primeras semanas de tratamiento (P=0.01). Al finalizar el estudio, los pacientes que tomaban imipramina y alprazolam habían mejorado más que los que habían tomado placebo (P=0.001 y P=0.002, respectivamente). Estos resultados se obtuvieron con una dosis media de 4 mg. de alprazolam al día y con 150 mg. de imipramina al día. Nuestros resultados son similares a los encontrados por el Estudio Colaborativo Nacional. Los dos medicamentos fueron más efectivos que el placebo a lo largo de las ocho semanas. El alprazolam fue mejor aceptado por los pacientes y su eficacia inicial fue más rápida, pero al finalizar el estudio, la imipramina mostró tener la misma eficacia. En general, los dos medicamentos fueron igualmente tolerados. Ninguno produjo efectos adversos. Sin embargo, los pacientes que tomaron alprazolam experimentaron más sedación y problemas motores, mientras que los pacientes que tomaron imipramina tuvieron trastornos en el sueño y aumentaron de peso. Cuando el médico se ve ante la necesidad de decidir sobre la mejor manera de tratar a los pacientes que padecen crisis de angustia, deberá tener presente la notable evidencia de la eficacia de estos medicamentos.Item Actividad de la monoamino-oxidasa plaquetaria en pacientes con depresión mayor con y sin melancolía. Resultados preliminares(1989) Sosa, Ana Luisa; Heinze, Gerhard; Berlanga, Carlos; Moreno, Julia; Ontiveros, Martha; Junco, Guadalupe; Chávez, EnriqueSe analizaron muestras sanguíneas de 99 pacientes libres de tratamiento (80 mujeres y 19 hombres) con diagnóstico de depresión mayor (DSM-III), 41 con melancolía y 58 sin melancolía. Se encontró que la actividad de la MAO plaquetaria fue significativamente mayor en las mujeres que en los hombres, y en los pacientes con depresión mayor sin melancolía, que en aquellos con melancolía. No se encontraron correlaciones significativas de los valorez de actividad de la enzima con la edad, ni con la severidad de la sintomatología depresiva medida por la EDH. Estos hallazgos coinciden con el de investigaciones previas al confirmar el hecho de que la mujer tiende a presentar una mayor actividad de la MAO plaquetaria que el hombre, y apoyan la hipótesis de la presencia de una actividad enzimática elevada en las depresiones no endógenas. Sin embargo, para ubicar adecuadamente este posible marcador, deberán desarrollarse estudios cuidadosos, con un enfoque fenomenológico y controles adecuados, de las variables orgánicas y metodológicas que sabemos afectan la actividad de la MAO.Item Diferencias entre crisis de angustia y ansiedad generalizada en la Escala de Hamilton para Ansiedad(1988) Lara, Ma. del Carmen; Ontiveros, Martha; Berlanga, Carlos; De la Fuente, Juan RamónPara evaluar las diferencias sintomáticas entre las crisis de angustia (ataques de pánico) y ansiedad generalizada, se estudiaron 107 pacientes a quienes se les aplicó la Escala de Hamilton para Ansiedad sin que estuvieran bajo la influencia de ningún medicamento psicoactivo. La confiabilidad de la escala se determinó calculando la proporción entre la varianza individual y la varianza de error. Las diferencias entre ambos grupos se analizaron comparando cada uno de los reactivos de la escala, y finalmente se hizo un análisis factorial mediante el método de componente principal en el grupo de pacientes con crisis de angustia. Los resultados obtenidos muestran que la confiabilidad de la escala es mejor en pacientes con crisis de angustia (r=0.84) que en pacientes con ansiedad generalizada (r=0.18). Los pacientes con crisis de angustia presentaron fundamentalmente miedo, síntomas sensoriales, cardiovasculares y respiratorios; en cambio los pacientes con ansiedad generalizada reportaron sobre todo sentirse ansiosos, lo cual pudo constatarse durante la entrevista. Nuestros hallazgos son compatibles con la idea de que las crisis de angustia constituyen un trastorno distinto y que el concepto de ansiedad generalizada necesita ser validado empíricamente antes de ser aceptado como una entidad nosológica.Item La validez diagnóstica de los trastornos de ansiedad generalizada y de las crisis de angustia.(1988) Berlanga, Carlos; Sosa, Ana LuisaLa validez diagnóstica de los trastornos de ansiedad es controversial. La ansiedad patológica acompaña a diversos estados emocionales, y en la mayoría de los síndromes psiquiátricos se presentan síntomas de ansiedad como manifestaciones secundarias. Esto hace difícil separarlos al hacer el diagnóstico. El problema se agudiza sobre todo en los trastornos propios de las crisis de angustia y de ansiedad generalizada. El conocimiento de que algunos antidepresivos son efectivos en el tratamiento de las crisis de angustia hace suponer que hay una relación entre esta condición y la depresión. Se ha intentado dar validez a estos diagnósticos por medio de distintos procedimientos. Los que más datos han aportado han sido los estudios descriptivos transversales y prospectivos, los genéticos y de familia, los farmacológicos y los neurobiológicos. Los estudios descriptivos no han podido diferenciar suficientemente a las crisis de angustia de la ansiedad generalizada; la mayor parte de estos estudios le dan a esta entidad nosográfica una categoría residual. En los estudios genéticos y de familia se ha encontrado que hay una predisposición genética para sufrir crisis de angustia pero no para la ansiedad generalizada, lo cual apoya que se les de un diagnóstico diferente. Además, los dos pacientes responden de manera diferente al tratamiento farmacológico. En cuanto a los mecanismos neurobiológicos, no hay evidencia suficiente que permita diferenciar los dos cuadros. En relación con la crisis de angustia y la depresión, los resultados de los estudios son discrepantes. Es bien sabido que con mucha frecuencia coexisten los síntomas de ambos padecimientos. Los análisis discriminantes de la sintomatología de ambos cuadros los han podido diferenciar. Los estudios de seguimiento también han encontrado que hay diferencias entre uno y otro y que ambos pueden aparecer en un mismo individuo separadamente, a lo largo de su vida. Por otra parte, la efectividad de algunos antidepresivos para controlar la crisis de angustia, y la relación hereditaria que existe entre estos dos trastornos, pudieran indicar que es el mismo padecimiento que se presenta en dos formas distintas. En conclusión, es evidente que la crisis de angustia es un padecimiento psiquiátrico válido. Por el contrario, el diagnóstico de ansiedad generalizada es cuestionable. Se piensa más bien que sea una manifestación incompleta o residual de otros trastornos. En cuanto a la relación que hay entre la crisis de angustia y la depresión, hay pruebas que apoyan la teoría de la vulnerabilidad común en los padecimientos, aunque se desconoce cómo se interrelacionan. También es factible que los dos padecimientos sean expresiones fenotípicas de una misma diátesis biológica, que se manifestaría en distintas etapas.