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Estudio doble ciego con antidepresivo, psicoterapia breve y placebo en pacientes con depresión leve a moderada
(Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, México, D.F. Tel. 4160-5000., 2004) López Rodríguez, Jaime; López Butrón, Marco Antonio; Vargas Terrez, Blanca Estela; Villamil Salcedo, Valerio; Instituto Nacional de Psiquiatría, Calzada México-Xochimilco 101, San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, CP 14370, México DF; jalopro_mauricio@yahoo.com.mx
Antecedentes: La depresión es uno de los trastornos mentales más frecuentes en todo el mundo, y su prevalencia es de 8-12%. En México se ha calculado que 8.3% de la población ha padecido este trastorno al menos una vez en la vida. Sin importar el país o la cultura, la depresión es de dos a tres veces más frecuente en las mujeres que en los hombres, y la sufren más las personas solas, separadas o divorciadas, o que viven en áreas rurales. Aunque se puede presentar a cualquier edad, en 50% de los sujetos el trastorno se inicia entre los 20 y los 50 años. La etiología de la depresión es multifactorial debido a que intervienen factores biológicos, genéticos y psicosociales que, en mayor o menor grado, desencadenan la enfermedad o exacerban sus síntomas. Desde el punto de vista psicoanalítico, Freud postuló que la ira de los pacientes deprimidos se dirigía hacia su propio interior por una identificación con el objeto perdido, ya que era la única vía que tenía el “yo” para renunciar al objeto. En tal sentido, surgieron nuevas teorías psicológicas de la depresión y, por tanto, un nuevo abordaje para su tratamiento. En los últimos diez años se ha discutido el papel que desempeña la psicoterapia en el tratamiento de la depresión, para lo cual se propone como parte de un manejo integral. Sin embargo, dicho tratamiento dependerá de la gravedad de la depresión y de los beneficios obtenidos con los antidepresivos. Se sugiere que el tratamiento combinado es benéfico para los pacientes que han respondido parcialmente al tratamiento único, para aquéllos con depresión crónica y para los pacientes con periodos cortos de recuperación. En este sentido surge la terapia breve y de urgencia de Bellak para tratar la depresión, en la que se aplican elementos teóricos psicodinámicos y técnicas de tipo psicodinámico, de apoyo y cognoscitivo. Esta terapia valora la regulación de la autoestima, el superyó severo, la intraagresión, la pérdida objetal, la desilusión objetal, el engaño objetal, la oralidad, la dependencia narcisista, la negación y las perturbaciones en las relaciones objetales. La terapia de Bellak actúa sobre los primeros nueve puntos, a diferencia de las terapias a largo plazo que se dirigen principalmente a las relaciones objetales. Objetivo: Comparar la efectividad del tratamiento psicoterapéutico, farmacológico, mixto y con placebo en el manejo de la depresión leve a moderada. Metodología: Se diseñó un estudio de cohorte de tipo prospectivo. En un periodo de 90 días, se incluyó a 40 sujetos, de 18 a 60 años, de uno y otro sexo, pacientes de la consulta externa del Centro de Salud Castro Villagrana, con diagnóstico de depresión de leve a moderada según el DSM-IV y el CIE-10. La gravedad se midió mediante la escala de Hamilton para depresión (HAM-D). Todos los participantes firmaron un consentimiento informado. Los sujetos se asignaron al azar a cada uno de los cuatro tipos de tratamiento (10 sujetos por grupo): Grupo A: fluoxetina 20 mg/día y una consulta por semana sin psicoterapia. Grupo B: una sesión de psicoterapia de Bellak por semana sin farmacoterapia. Grupo C: fluoxetina 20 mg/día y una sesión de psicoterapia de Bellak por semana (grupo mixto). Grupo D: placebo y una consulta semanal sin psicoterapia. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba t de Student antes y después del tratamiento, y la ANOVA para la comparación de grupos. Resultados: En el grupo estudiado 62.5% eran mujeres y 37.5% varones; 37.5% eran solteros, 55% casados y 7.5% divorciados; 72.5% de los sujetos tenía ocupación; el promedio de edad de la muestra fue de 31.9 años. El promedio de escolaridad fue de 10.8 años. La media del puntaje basal en el HAM-D de los 40 sujetos fue de 17.27 (mínimo = 15; máximo = 19 puntos). A partir de la tercera semana se presentó una reducción importante de los puntajes en el HAM-D en los grupos A, B y C en comparación con el grupo D (p< 0.001). A la séptima semana, los grupos A y C presentaron una disminución del HAM-D en comparación con el grupo B (p< 0.05) y con el grupo D (p< 0.001). A la novena semana, el grupo C presentó una disminución en el HAM-D mayor que los grupos A y B (p< 0.05) y que el grupo D (p< 0.001). A la undécima semana, hubo diferencias en la reducción del puntaje de HAM-D al comparar los grupos A, B y C con el grupo D (p< 0.001). En las semanas 32 y 44, no aparecieron diferencias en los grupos A, B y C. Discusión: La psicoterapia de Bellak demostró tener la misma respuesta terapéutica que un antidepresivo, fue menor que la terapia combinada y mejor que el placebo. Sin embargo, los resultados se pueden modificar en el seguimiento a largo plazo debido a la historia natural de la enfermedad. Los mejores resultados de las psicoterapias se han logrado en la evitación de recaídas y en la modificación de la conducta. Los beneficios y las desventajas de la psicoterapia de Bellak son similares a otros tipos de psicoterapias. El uso de la psicoterapia para tratar la depresión es importante debido a que existen pacientes que no aceptan el tratamiento antidepresivo por factores socioculturales o por alta sensibilidad a los efectos colaterales. Por lo anterior se sugiere conducir en México estudios más amplios sobre los beneficios de la psicoterapia como alternativa en el tratamiento de la depresión.
Funcionamiento psicosocial de pacientes esquizofrénicos de acuerdo con su consumo de alcohol
(Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, México, D.F. Tel. 4160-5000., 2005) Villamil Salcedo, Valerio; Valencia Collazos, Marcelo; Díaz Martínez, Leonila Rosa; Medina-Mora Icaza, María Elena; Juárez, Francisco; Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, Calz. México-Xochimilco 101, San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, 14370, México DF.; valemil_2000@yahoo.com
Antecedentes: La esquizofrenia afecta a 1-1.5% de la población mundial; en México, se ha calculado que, en 2000, existían de 619,550 a 1’239,101 (1-2%) sujetos con esquizofrenia. Las características principales de la esquizofrenia son los síntomas positivos y negativos que guardan estrecha relación con el deterioro del funcionamiento psicosocial. Por otro lado, el consumo de sustancias adictivas en la población psiquiátrica va de 25% a 80%, siendo el alcohol una de las sustancias de mayor abuso. El consumo de dicha sustancia está muy relacionado con un deficiente funcionamiento psicosocial; si al consumo de alcohol se asocia la esquizofrenia, la funcionalidad psicosocial estará más alterada. En los últimos años se ha comprobado que la reincorporación temprana de los sujetos esquizofrénicos a su medio social y familiar provoca menor deterioro del funcionamiento psicosocial. Este funcionamiento consiste en evaluar los roles que desempeña el paciente, así como las habilidades para desenvolverse en su medio familiar, social y laboral. En tal sentido, el funcionamiento psicosocial se define como la capacidad de cada sujeto para adaptarse, funcionar, desenvolverse e interactuar en el ámbito social y personal. Objetivo: Conocer la relación que existe entre el funcionamiento psicosocial de los pacientes esquizofrénicos de acuerdo con su consumo de alcohol y la severidad de la esquizofrenia. Metodología: Se seleccionó a 80 sujetos esquizofrénicos a quienes se les aplicaron, en una sola ocasión, la Escala de Funcionamiento Psicosocial (EFPS), la Cédula Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI), la Escala de Síntomas Positivos y Negativos (PANSS) y la Prueba de Identificación de Trastornos Derivados del Consumo de Alcohol (AUDIT). Para el análisis estadístico, se utilizaron la Chi cuadrada, la U de Mann-Whitney, la prueba t, la Kruskal-Wallis y el ANOVA de una vía. Resultados: El 71% de los sujetos fueron varones y 29% mujeres; 87% eran solteros, y 70% desempleados o subempleados. En 87% de los sujetos la esquizofrenia se inició entre los 12 y 30 años (promedio= 23 años; DE= 6.36), y 94% inició el consumo de alcohol en este mismo grupo de edad (promedio= 20 años; DE= 4.98). El 76% de los sujetos tenía menos de 10 años de evolución con esquizofrenia. Al comparar el consumo de alcohol según el AUDIT con el funcionamiento psicosocial, las áreas más alteradas fueron la social y la familiar, con resultados estadísticamente significativos. En cuanto al tiempo de evolución de la esquizofrenia y el funcionamiento psicosocial, el grupo con menos satisfacción en su funcionamiento fue el de 16-20 años. La severidad de la esquizofrenia no mostró una significancia estadística al compararla con el tipo de consumo de alcohol. Conclusión: Los resultados de esta investigación se relacionan con muchos estudios nacionales e internacionales respecto a la edad de inicio, el sexo, la escolaridad y el estado civil de los pacientes con esquizofrenia. Por otro lado, se ha visto que el inicio del consumo de alcohol es a una edad cada vez más temprana y que los hombres son los principales consumidores. Esta relación ha llevado a pensar a muchos investigadores que el inicio de la esquizofrenia está altamente asociado con el inicio del consumo de alcohol. En esta investigación no se pudo comprobar tal hipótesis por el número reducido de sujetos en la muestra; lo que sí es claro es que existe una alta comorbilidad entre esquizofrenia y consumo de alcohol, que se traduce en un mayor deterioro del funcionamiento psicosocial. Dentro de los instrumentos utilizados, el AUDIT es un excelente instrumento de tamizaje para detectar sujetos en riesgo de volverse alcohólicos. Por ello se sugiere su uso tanto en hospitales de primer nivel como de tercero. Finalmente, existe suficiente evidencia de que la esquizofrenia asociada con el alcohol produce un efecto acumulado para el deterioro del funcionamiento psicosocial, por lo que se sugiere a los clínicos investigar más el fenómeno de la comorbilidad esquizofrenia-alcohol y su relación con el funcionamiento psicosocial, para de esta manera plantear programas adecuados de prevención, tratamiento y rehabilitación de la población-esquizofrénica.
Medidas generales de evacuación de enfermos mentales hospitalizados en situaciones de desastres. Revisión de la bibliografía y sugerencias
(Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Calz. México-Xochimilco 101. Col. San Lorenzo Huipulco, Deleg. Tlalpan. CP. 14370 México, D.F. Teléfono: 4160 5128. Sitio web: www.inprf-cd.org.mx/revista_sm, 2014) Villamil Salcedo, Valerio; Molina López, Alejandro; Subdirección de Investigaciones Clínicas. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz; valemil_2000@yahoo.com
Alrededor del mundo, los desastres naturales y los provocados por el hombre causan la migración de grandes grupos humanos, trastornos mentales como el estrés postraumático y pérdidas económicas. Así, se ha calculado que cada año ocurren 130 desastres de diferente naturaleza en las Américas y que el 67% de los hospitales o clínicas están en zonas de alto riesgo. Por tal motivo, la Organización Mundial de la Salud considera que la prevención de los desastres, la reducción del riesgo, los preparativos y la recuperación son actividades que forman parte de un ciclo continuo por lo que ha desarrollado el programa de ‘Hospital Seguro’ y el ‘Índice de Seguridad Hospitalaria’ que son herramientas para evaluar la funcionalidad hospitalaria y la probabilidad de continuar en funcionamiento en casos de desastre. El presente artículo hace una revisión breve y práctica de la bibliografía sobre las medidas generales para la evacuación de los enfermos mentales de un hospital psiquiátrico ya que es una población altamente vulnerable por causas intrínsecas y extrínsecas a la enfermedad mental. Estas medidas incluyen: el momento adecuado para tomar la decisión de evacuarlo, la forma de hacerlo, seleccionar a los pacientes que requieren una evacuación inmediata, evaluar el tratamiento antes y durante el siniestro así como el abastecimiento de los medicamentos, quiénes serán los responsables de la evacuación y el lugar donde serán trasladados tomando en cuenta el tiempo que durará la catástrofe; la identificación de los pacientes y la información que se deberá dar a sus familiares, así como la supervisión de la vida en los albergues y su retorno cuando culmine el evento catastrófico. Finalmente sugiere algunos elementos a tomar en cuenta para la prevención y acciones para evacuar un hospital psiquiátrico ante dichas situaciones las cuales no son exclusivas para esta población sino que también pueden aplicarse a otras poblaciones vulnerables como niños y ancianos.
Los modelos de atención primaria en salud mental: el caso de México
(Elsevier B.V., 2012) Vargas Terrez, Blanca Estela; Villamil Salcedo, Valerio; Pérez RomeroJazmín; Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, México; vargast@imp.edu.mx
La salud mental y la atención primaria en México. Experiencias de un modelo de atención colaborativa
(Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, 2016) Vargas Terrez, Blanca Estela; Villamil Salcedo, Valerio; Servicio de Psiquiatría Comunitaria. Dirección de Servicios Clínicos. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Calz. México-Xochimilco 101, San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, 14370 México, D.F. México; vargast@imp.edu.mx (Blanca Estela Vargas Terrez)
Validación de la escala Kessler 10 (K-10) en la detección de depresión y ansiedad en el primer nivel de atención. Propiedades psicométricas
(Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, México, D.F. Tel. 4160-5000., 2011) Vargas Terrez, Blanca Estela; Villamil Salcedo, Valerio; Rodríguez Estrada, Carmen; Pérez Romero, Jazmín; Cortés Sotres, José; Servicio de Psiquiatría Comunitaria. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz; vargast@imp.edu.mx
De acuerdo con estudios realizados en diferentes países se estima que aproximadamente hay entre 30% a 50% de personas que presentan algún problema de salud mental que no es reconocido por el médico general. En virtud de esta situación se ha propuesto como estrategia a la atención primaria como base del sistema de salud, lo que permitiría la detección temprana de pacientes con algún trastorno psiquiátrico. Diferentes organismos señalan que una de las primeras acciones para cumplir con los objetivos en la atención de personas con algún trastorno mental, consiste en contar con una escala breve, auto aplicable, válida y confiable y de bajo costo. En este trabajo se presentan las características psicométricas de la escala Kessler (K-10) para detectar trastornos depresivos y ansiosos. La K-10 es un instrumento de tamizaje breve y de fácil aplicación por el personal del primer nivel de atención y ha sido utilizada en diferentes estudios a nivel poblacional. En Australia, en 1997, se aplicó la K-10 en una encuesta de salud, por medio del Consejo Nacional de Encuestas de Salud Mental. Material y métodos: Se trata de un estudio de proceso metodológico, cuyo objetivo fue la validación de la escala de malestar psicológico K-10 de Kessler. El estudio se llevó a cabo en dos Centros de Salud del primer nivel de atención en la Ciudad de México. Los participantes fueron 280 personas que acudieron a la consulta externa de dichos centros. Se utilizaron los criterios del DSM-IV para la confirmación del diagnóstico de depresión y de ansiedad, por medio de la Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), en su versión computarizada, adaptada al español latinoamericano en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. La validez diagnóstica se procesó utilizando los diagnósticos de la MINI para depresión y ansiedad como regla de oro y las puntuaciones obtenidas en la escala K-10 como predictor. Se calculó la sensibilidad y especificidad para todos los posibles puntos de corte con el fin de establecer el óptimo. Se calculó adicionalmente la eficiencia y las razones de máxima verosimilitud, así como el área bajo la curva ROC y los cocientes de probabilidad, positivo y negativo (LR+ y LR-).Resultados: Del total de personas a quiénes se les aplicó la escala, el 78.9%(221) fueron mujeres y 21.1% (59) hombres. Estos valores representan la proporción en que los pacientes acuden a los servicios de primer nivel (IC 95%=±5.4%).El 70.6% de las mujeres presentaron mayor malestar psicológico en comparación con los hombres que representaron el 52.5%[?2(1)=6.05,p=0.014]. En ninguna otra variable socio-demográfica se presentaron diferencias significativas. El instrumento tiene una alta precisión, ya que puede detectar hasta el 87% de los casos de depresión y un 82.4% de los casos de ansiedad. La escala se comparó con el MINI en español y presentó una prevalencia de 26.8% y 26.4%, respectivamente. Conclusiones: El instrumento cumple con los criterios de validez y confiabilidad, por lo que se recomienda su uso por los médicos generales en el primer nivel de atención. Dado que esta recomendación sólo es una de las actividades que se requieren en la atención primaria para un buen manejo de los casos que se detecten, es necesario señalar que se requiere de un modelo de atención integral que incorpore tanto la detección como el tratamiento farmacológico y psicosocial
Validación de la prueba de identificación de trastornos derivados del consumo del alcohol (AUDIT) en pacientes mexicanos con esquizofrenia
(Pan Amer Health Organization, 525 23RD ST NW, Washington, DC 20037 USA, 2009) Villamil Salcedo, Valerio; Valencia Collazos, Marcelo; Medina-Mora Icaza, María Elena; Juárez García, Francisco; Inst Nacl Psiquiatria Ramon de la Fuente, Direcc Invest Epidemiol & Psicosociales, Mexico City 14370, DF, Mexico; valemil_2000@yahoo.com
Objectives. To validate the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) in schizophrenic patients. Methods. The Composite International Diagnostic Interview (CIDI v. 1) and the AUDIT were administered to 80 subjects with schizophrenia, of both sexes, more than 16 years of age, from the outpatient services at the National Institute of Psychiatry in Mexico City. Results. Of the 80 schizophrenic patients, 57 were men and 23 women, with a mean age of 30.5 years and 34.3 years, respectively; the age at schizophrenia onset was 22 years for men, and 26 years for women; 35 subjects (43.7%) were consumers of alcohol at the time of the study. The AUDIT scale showed high internal consistency with a Cronbach's alpha of 0.812; for this population, the cutoff point for the full AUDIT scale was 4 points or more; cutoff points for the AUDIT "rapid test" and the "psychosocial issues and probable alcohol dependence" were based on benchmarking against the CIDI (DSM-IIIR and ICD-10). Conclusions. The AUDIT validation showed it to be a useful and sensitive screening tool for identifying schizophrenic patients at risk for alcohol abuse and dependence; therefore, it is recommended for use in clinical and epidemiological studies in Latin America.