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Efecto potenciador de la amitriptilina sobre los analgésicos
(1986) Lara-Muñoz, María del Carmen; Navarro, María de la Luz; Guarneros, Araceli; Plancarte, Ricardo; Bayón, Alejandro; De la Fuente, Juan Ramón; División de Investigaciones Clínicas del I.M.P.
Se evaluó la eficacia de un antidepresivo tricíclico (amitriptilina) como potenciador de analgésicos en pacientes oncológicos terminales, con dolor resistente al tratamiento convencional. El estudio se realizó con un diseño doble ciego, controlado con placebo. El efecto del medicamento se determinó mediante tres índices: el dolor que sentía en el momento de la entrevista, el dolor que sentía habitualmente y el dolor más fuerte que sintió durante la última semana, los cuales se calificaron numéricamente. Se definió como mejoría una reducción de por lo menos el 25% del dolor manifestado al iniciar el tratamiento. Las diferencias entre ambos grupos fueron significativas, y únicamente en el grupo que tomó amitriptilina se observaron mejorías del 100%. Se comentan los resultados y los problemas que surgieron durante la realización de este tipo de estudios.
Estudio de costo-efectividad del tratamiento de la depresión en México
(Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, México, D.F. Tel. 4160-5000., 2010) Lara-Muñoz, María del Carmen; Robles-García, Rebeca; Orozco, Ricardo; Real, Tania; Chisholm, Dan; Medina-Mora, Ma. Elena; Facultad de Medicina, B Universidad Autónoma de Puebla.; medinam@imp.edu.mx
Introducción La depresión es un problema de salud pública que conlleva costos importantes para el individuo y la sociedad. Con la finalidad de establecer prioridades basadas en evidencias para la asignación de recursos en el cuidado de la salud mental, es necesario integrar los costos y la efectividad de las intervenciones y especificar los paquetes esenciales para su tratamiento. En esta dirección, la Organización Mundial de la Salud convocó al Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, como centro colaborador, a participar en el proyecto «Seleccionando intervenciones que son costo-efectivas»(WHO-CHOICE, por sus siglas en inglés: CHOosing Interventions that are Cost-Effective). El presente texto presenta los hallazgos del estudio de relación costo-efectividad de diferentes intervenciones clínicas para el tratamiento de la depresión en México, considerando su implantación en los servicios de atención primaria a la salud. Método: La unidad de medición de costo-efectividad seleccionada por la OMS (y utilizada en este trabajo) son los Años de vida ajustados por discapacidad a causa de alguna enfermedad (AVISA perdidos, en inglés DALYs, Disability Adjusted Life Years), que resultan de la suma de los años que se pierden por mortalidad prematura más los años que se pierden por vivir en una situación de discapacidad. Las intervenciones evaluadas fueron: 1. antidepresivos tricíclicos; 2. Antidepresivos nuevos (ISRS); 3. Psicoterapia breve; 4. Antidepresivos tricíclicos+ psicoterapia breve; 5. Antidepresivos nuevos + psicoterapia breve; 6. Antidepresivos tricíclicos + psicoterapia breve + manejo proactivo de caso; y 7. Antidepresivos nuevos + psicoterapia breve + manejo proactivo de caso. Para determinar su efectividad, se calcularon los AVISAs perdidos que se evitan como resultado de cada intervención. Resultados: Se incluyeron los costos del paciente y los del programa, un descuento de 3% por el proceso de convertir valores futuros a presentes, así como un ajuste por edad, otorgando menos peso a los años vividos por los jóvenes. Finalmente, para determinar la relación costo-efectividad, se calculó el costo por cada AVISA evitado con cada intervención. Resultados Las estrategias combinadas de manejo proactivo de caso con psicoterapia breve más antidepresivos pueden considerarse como las más eficaces. Con la combinación con antidepresivos tricíclicos, el número de AVISAs evitados fue de 207171, y con la de ISRS fue de217568, lo que corresponde a más del doble de AVISAs cuando se emplean únicamente antidepresivos tricíclicos, y casi al doble cuando se emplean únicamente ISRS. La intervención más costosa fue la combinación de ISRS con psicoterapia breve, con un monto total de$12,256 millones de pesos (972 millones de dólares), y la menos costosa fue el tratamiento con antidepresivos tricíclicos, que implicó$4,523 millones de pesos (359 millones de dólares). De los costos, más de 99% correspondieron a medicamentos, y menos de 1% a los costos del programa y del entrenamiento. Es evidente que el mayor costo corresponde a las intervenciones en que se agrega el manejo proactivo de caso. La intervención que tuvo la mejor relación costo-efectividad, considerando un solo tratamiento, fue el uso de ISRS. La combinación más costo-efectiva fue la de antidepresivos tricíclicos con psicoterapia breve y manejo proactivo de caso. Conclusiones: Es claro que las intervenciones disponibles para el tratamiento de la depresión evitan un número considerable de AVISAs. Éste es casi seis veces mayor cuando se administran ISRS + psicoterapia + manejo proactivo de caso, lo que permite que las intervenciones resulten costo-efectivas a pesar de que el manejo proactivo de caso aumenta considerablemente los costos de atención a estos pacientes. El efecto específico del manejo proactivo de caso es que evita las recaídas y aumenta el tiempo libre de enfermedad, lo que se traduce en mayor beneficio para el paciente, su familia y la sociedad en general
Estudio de costo-efectividad del tratamiento de la esquizofrenia en México
(Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, México, D.F. Tel. 4160-5000., 2010) Lara-Muñoz, María del Carmen; Robles-García, Rebeca; Orozco, Ricardo; Saltijeral Méndez, María Teresa; Medina-Mora, María Elena; Chisholm, Dan; Facultad de Medicina, B Universidad Autónoma de Puebla; medinam@imp.edu.mx
Introducción La esquizofrenia es un trastorno que produce una importante discapacidad, y su costo para la sociedad es muy elevado. El estudio de la carga que impone la esquizofrenia sobre la sociedad, ya sea expresada en términos epidemiológicos o de costos, es una base insuficiente para establecer las prioridades para la asignación de recursos, por lo que se han desarrollado modelos económicos cada vez más elaborados. Tal es el caso de los estudios de costo-efectividad, que muestran la relación entre los recursos empleados (costos) y los beneficios logrados (efectividad) de una intervención comparada con otra(s). El presente trabajo forma parte de la iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la elección basada en evidencia de intervenciones costo-efectivas denominada WHOCHOICE, Choosing Interventions that are Cost-Effective, que implica la determinación de una medida general que posibilita comparaciones internacionales: los años de vida vividos con discapacidad (AVISAs o DALYs, de las siglas de Disability-adjusted life years). Objetivo Fue determinar la relación costo-efectividad en México de diferentes intervenciones que han demostrado ser efectivas para el tratamiento comunitario de la esquizofrenia. Método Se evaluaron las siguientes intervenciones: 1. Antipsicóticos tradicionales típicos (haloperidol), 2. Antipsicóticos nuevos atípicos (risperidona), 3. Antipsicóticos tradicionales + tratamiento psicosocial (terapia familiar, entrenamiento en habilidades sociales y terapia cognitivo conductual), 4. Antipsicóticos nuevos + tratamiento psicosocial, 5. Antipsicóticos tradicionales + tratamiento psicosocial + manejo de caso, y 6. Antipsicóticos nuevos + tratamiento psicosocial + manejo de caso. La efectividad relativa de los tratamientos se refirió al control tanto de los síntomas positivos y negativos así como de los niveles asociados de discapacidad. Se consideraron los costos del paciente, del programa y del entrenamiento, así como un descuento de 3% por el proceso de convertir valores futuros a presentes, y un ajuste de edad, otorgando menos peso a los años vividos por los jóvenes. Finalmente, se calculó el costo por AVISA evitado por cada intervención para determinar su costo-efectividad. Resultados Los principales hallazgos del estudio son, en relación con los costos de las intervenciones: 1. que la mayor proporción corresponde a los generados por los medicamentos; 2. que la intervención actual resulta la más barata; y 3. que la combinación de antipsicótico nuevo o atípico con intervención psicosocial y manejo proactivo de caso es la más cara. En cuanto a la efectividad de las intervenciones, la disponible en la actualidad, con cobertura de 50%, evita 68 222 AVISAs. Aumentando la cobertura a 80%, el número de AVISAs evitados casi se duplica con el empleo de antipsicóticos típicos. El efecto de las intervenciones psicosociales hace que el número de AVISAs evitados sea tres a cuatro veces mayor. Finalmente, en lo que respecta a costo-efectividad, la combinación de antipsicóticos típicos, intervención psicosocial y manejo proactivo de caso fue el tratamiento con la mejor relación. El costo por AVISA evitado fue de $390,892, que corresponde a un tercio del costo de AVISA evitado en el escenario actual ($1,313,120). Conclusiones Los hallazgos del estudio sugieren, en términos generales: 1. Que aunque la situación actual es la de menor costo, es la menos eficien te; 2. Que todas las alternativas implican un costo adicional a la situación actual porque asumen una ampliación de la cobertura, sin embargo, ese costo extra no es excesivo; y 3. Que dentro de un modelo de atención basado en la comunidad, la opción menos costosa es el tratamiento con antipsicóticos típicos combinados con intervención psicosocial. Por un costo extra modesto se obtendría un impacto importante en la discapacidad. Entre las limitaciones del estudio destaca que fue producto de un modelado con parámetros obtenidos de la bibliografía internacional. En este sentido, el reto es la generación de datos derivados directamente de estudios realizados en México
Measurement of problems in activities and participation in patients with anxiety, depression and schizophrenia using the ICF checklist
(Dr Dietrich Steinkopff Verlag, Tiergartenstrasse 17, 69121 Heidelberg, Germany, 2009) Tenorio-Martínez, Rosalia; Lara-Muñoz, María del Carmen; Medina-Mora, María Elena; Univ Autonoma Puebla, Fac Med B, Dept Psiquiatria, Puebla 72000, Mexico; carmen_lara_2001@yahoo.com
Although disability in persons with anxiety and depression disorders has been measured, the problem with some studies is that they use tools that measure the state of health, when the subjective nature of the measuring system does not permit the exact measurement of disability. The ICF Checklist provides a new paradigm for measuring disability that focuses more on the consequences than on the illness itself. The objective of this study is to compare the problems in Activities and Participation observed in patients with anxiety, depressive, and schizophrenic disorders, using the ICF Checklist. The ICF Checklist was administered to 72 patients with anxiety or depressive disorders and 28 patients with schizophrenia. They were diagnosed in accordance with the criteria of the ICD-10. Chi-square analysis was carried out to determine the differences between the groups studied with respect to the Activities and Participation scales of the ICF Checklist and the nominal data of the socio-demographic variables. The group with anxiety-depression had a higher percentage of patients with problems preparing meals (30.6%) and achieving intimate relationships (59.7%) than did the patients with schizophrenia. The group with schizophrenia had a higher percentage of patients who had problems watching (39.3%), listening (42.9%), undertaking a single task (60.7%), communicating, fine hand use (57.1%), using transportation (64.3%), and caring for body parts (67.9%), among others. The ICF Checklist permits comparison of the impact mental disorders have on patients. It provides a more appropriate way of evaluating these illnesses in relation to others, considering not only the question of mortality but also the years lived with disability due to illness.
Vocabulario expresivo en una muestra de niños preescolares con trastornos psiquiátricos y un grupo con desarrollo típico
(Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, México, D.F. Tel. 4160-5000., 2011) Albores-Gallo, Lilia; Lara-Muñoz, María del Carmen; Melchor Contreras, Dea del Carmen; Angeles Albores, David.; lilialbores@yahoo.com.mx
Introducción Aun cuando los problemas de lenguaje expresivo son muy común es tanto en la población general (15-20%) como en la clínica (50-75%),su detección es insuficiente. Los problemas de lenguaje requieren atención debido a su comorbilidad con problemas graves del desarrollo como el autismo, el trastorno de Asperger, el trastorno por déficit dela atención e hiperactividad (TDAH) y el retraso mental. En teoría, el vocabulario asociado a estos trastornos psiquiátricos podría identificarse con un instrumento que midiera el vocabulario expresivo.Objetivos1. Determinar la frecuencia de atraso del lenguaje (AL) (SDL =50 palabras)en un grupo con desarrollo típico de la comunidad. 2. Determinar el nivel de vocabulario para los subgrupos de: autismo, trastorno de Asperger (TA), TDAH y otros trastornos psiquiátricos (OTP) por medio del sondeo del desarrollo del lenguaje (SDL). 3. Analizar si el SDL puede discriminar entre los subgrupos clínicos. Sujetos y método: La muestra estuvo compuesta por: un grupo de la comunidad con desarrollo típico (GDT) (n=302), y un grupo clínico (GC) (n=55),con un rango de edad de 2-5 años. Se formaron cuatro subgrupos clínicos: autismo, trastorno de Asperger, TDAH y un grupo de OTP(enuresis, encopresis, ansiedad de separación).El SDL es una lista de palabras que identifica el padre sobre el vocabulario de los niños que tiene un coeficiente de alpha de Cronbach de (.99), un test-retest de .97 a .99 y una sensibilidad y especificidad de 86-90%. Se utilizó la definición de atraso de lenguaje(AL) basada en un punto de corte de =50 palabras. Análisis estadístico. Los datos categóricos fueron analizados mediante la prueba de chi-cuadrada y para las medidas continuas como la edad, el MSE y el puntaje del SDL se usaron pruebas t de Student. Para el análisis del contraste de las medianas del SDL de los grupos se aplicó una prueba de Kruskal-Wallis. Resultados: Los grupos fueron semejantes para las variables como edad del niño, edad de los padres y la media del SDL. La frecuencia de AL (=50palabras) fue de 21.2% para el GDT y de 23.6% para la población clínica. Por sexo, los varones presentaron mayor frecuencia de atraso de lenguaje (GDT): 21.6% masculino vs. 20.7% femenino (p<0.926), GC: 26.2% masculino vs. 15.4% femenino (p<0.423). El vocabulario del grupo de autismo fue el menor de todos (Mdn=85,DE=78.68) seguido del grupo de OTP (Mdn=149, DE=121.0) que presentó un desempeño muy semejante al grupo de la comunidad(GDT) (Mdn=179, DE=105.0). El grupo de Asperger (Mdn=259,DE=127) tuvo un puntaje cercano al grupo de TDAH (Mdn=286,DE=100.25). La prueba de Kruskal-Wallis para la diferencia en las medianas fue significativa (p<.002) pero sólo el contraste entre el grupo de autismo y de TDAH (Mdn=85 vs. Mdn=286, p<.01) fue significativo. Discusión: La frecuencia de AL para el GDT fue de 21.6% y para el GC fue de23.6%. El SDL fue sensible en la detección del nivel de vocabulario entre los grupos y los resultados fueron congruentes con el desempeño esperado con algunas excepciones. Los niños con TDAH expresaron un mayor número de palabras comparados con el GDT. El único contraste significativo fue la comparación entre el grupo de TDAH y el autismo. El vocabulario del grupo de Asperger fue mejor que el de autismo, pero esta diferencia no alcanzó significancia estadística. Conclusiones: La versión mexicana del SDL es un instrumento de tamizaje útil para identificar el atraso del lenguaje en los niños preescolares. Este estudio muestra que el atraso de lenguaje en un niño preescolar con TDAH es una indicación para profundizar en el diagnóstico del autismo. Tampoco deben pasarse por alto otros trastornos que pueden acompañar o no el TDAH como los trastornos del lenguaje específicos (pronunciación, expresión, comprensión). El SDL mide el vocabulario y no identifica alteraciones del lenguaje cualitativas más complejas asociadas al trastorno de Asperger