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Comparación entre el tratamiento continuo y el intermitente con citalopram para el trastorno disfórico premenstrual
(Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, México, D.F. Tel. 4160-5000., 2003) Flores Ramos, Mónica; Ontiveros Uribe, Martha; Cortés Sotres, José; Dirección de Servicios Clínicos. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente
El trastorno disfórico premenstrual (TDPM) es una entidad psiquiátrica que se caracteriza por la presencia de síntomas físicos, emocionales y conductuales unos días antes de la menstruación y que desaparecen en el transcurso de la misma. Los síntomas anímicos, tales como irritabilidad, tristeza y labilidad emocional, son primordiales para hacer el diagnóstico y para diferenciarlo del síndrome premenstrual (SPM) que es una entidad ginecológica en la cual los síntomas son principalmente físicos. En el TDPM también se presentan síntomas somáticos tales como dolor en los senos, edema y sensación de distensión abdominal, pero éstos no son primordiales para el diagnóstico. Además, es importante considerar el deterioro que el trastorno ocasiona, ya que aproximadamente 80% de las mujeres pueden quejarse de molestias premenstruales de menor intensidad. Se han descrito varios patrones sintomáticos del TDPM y todos coinciden en que los síntomas están ausentes durante la fase folicular. El TDPM es el único trastorno que de acuerdo con el DSM-IV debe diagnosticarse prospectivamente, mediante diarios de síntomas. La etiología del diagnóstico es aún desconocida, pero debido a que los síntomas se encuentran ligados al ciclo menstrual se piensa que las hormonas sexuales podrían estar implicadas en la etiología de dicho trastorno. Además, en estudios realizados en animales, se ha observado que al inhibir la función ovárica los síntomas desaparecen y que reaparecen cuando se restituye el ambiente hormonal mediante la administración de hormonas sexuales exógenas. Asimismo, se ha observado en diversos estudios, que existe una interrelación entre los sistemas hormonales y los sistemas de neurotransmisión, y que es la serotonina el neurotransmisor que más se ve implicado en la etiopatogenia del trastorno. Con respecto al tratamiento de esta entidad, se ha sugerido una gran cantidad de intervenciones terapéuticas que incluyen medidas higiénico dietéticas, medicamentos sindromáticos como diuréticos o analgésicos, agentes hormonales y antidepresivos. De éstos últimos los que con mayor constancia han demostrado su eficacia, son los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS). Sin embargo, aún existe controversia respecto a si los fármacos deben emplearse unicamente durante el período sintomático lo que se ha llamado tratamiento intermitente o bien prolongar su uso a lo largo de todo el ciclo menstrual (tratamiento continuo). Ambos tipos de tratamiento se justifican teóricamente y existen estudios tanto en apoyo del tratamiento continuo como del tratamiento intermitente. Hay, asimismo, estudios que han documentado resultados similares con ambos tipos de tratamiento. En algunos trabajos respecto a la personalidad de las pacientes con TDPM, se han observado puntuaciones elevadas de neuroticismo e incluso se ha sugerido que estos rasgos podrían llevar a la paciente a magnificar los síntomas normales. Sin embargo, la aplicación de los cuestionarios de personalidad con frecuencia se realiza en la fase premenstrual cuando los síntomas son más evidentes, lo que puede ser un factor que sesgue los resultados. En otros estudios no se indica en qué fase se aplicaron los cuestionarios de personalidad. Más aún, no se ha documentado en los inventarios de personalidad los cambios que pueden ocurrir después del tratamiento. Objetivo En este estudio evaluamos la respuesta al tratamiento continuo y al tratamiento intermitente en pacientes con TDPM y los rasgos de personalidad de las pacientes que lo presentan. Método Se reclutó a las pacientes en el área de consulta externa del Instituto Nacional de Psiquiatría. Todas ellas aceptaron participar en el estudio y firmaron una hoja de consentimiento informado. El médico de primer contacto realizó una entrevista individual e hizo el diagnóstico presuntivo de TDPM; posteriormente refirió a la paciente entrevistada con el médico responsable de este estudio, para una segunda entrevista que confirmara el diagnóstico presuntivo y permitiera realizar una Historia Clínica completa, con énfasis en los antecedentes psiquiátricos y ginecobstétricos. El diagnóstico de certeza se realizó de acuerdo con los criterios del DSM-IV con la aplicación del diario de síntomas durante dos ciclos consecutivos, durante los cuáles se debía confirmar la ausencia de síntomas en la fase folicular y el incremento de la puntuación en la fase lútea. Todas las pacientes debían tener ciclos menstruales regulares. Los criterios de exclusión fueron: cualquier tipo de tratamiento hormonal que incluyera anticonceptivos hormonales, presencia de enfermedad ginecológica o endocrina, embarazo o lactancia, otro diagnóstico en eje I, que incluyera abuso de sustancias, uso de psicofármacos durante los seis meses previos al inicio del estudio, o alguna contraindicación para el uso de citalopram. Se incluyó a un total de 23 pacientes seleccionadas al azar para ubicarlas en uno de los dos grupos: 12 pacientes recibieron 20 mg/día de citalopram durante la semana previa a la menstruación y otras 11, 20 mg/día de citalopram durante todo el ciclo menstrual. Las pacientes del primer grupo recibieron placebo durante las tres semanas restantes del ciclo, en cápsulas idénticas a las del medicamento. La asignación al tratamiento fue de doble ciego. Los instrumentos de evaluación fueron el cuestionario de malestar menstrual de Moos (DMM), el Cuestionario de Personalidad de Eysenck (CPE) y el Listado de Síntomas de Hopkins (SCL-90), que se aplicaron tanto en la fase folicular como en la fase lútea, al inicio y al final del estudio. Se citó a las pacientes a lo largo de dos ciclos menstruales consecutivos, durante la fase folicular y la fase lútea. La mejoría fue evaluada después de dos ciclos de tratamiento y se definió como la disminución de al menos diez puntos en el Diario de malestar menstrual de Moos. Análisis estadístico Se aplicó el MANOVA para evaluar las puntuaciones del DMM con respecto a tiempo y grupo. Se realizó el análisis multivariado para la evaluación del grupo (intermitente vs continuo), tiempo (inicial y final), y fase (folicular y lútea). Se realizó una prueba Chi cuadrada para observar la relación entre la calidad de respondedora y no respondedora con el grupo en tratamiento. La subescala de neuroticismo se analizó con una prueba t para variables independientes, con respecto al grupo de tratamiento y al tiempo. Resultados Diecinueve pacientes completaron el estudio y fueron incluidas en el análisis estadístico: diez en el grupo intermitente y 9 en el grupo continuo. Las características clínicas y sociodemográficas no difirieron significativamente entre los dos grupos. En la línea basal las puntuaciones del DMM fueron mayores en el grupo de tratamiento intermitente, sin embargo, esto fue producto del azar. La sintomatología premenstrual de acuerdo con el DMM, disminuyó en ambos grupos de tratamiento; sin embargo, la respuesta fue mayor en las pacientes que recibían tratamiento continuo. Para clasificar a las pacientes como respondedoras o no respondedoras se usó como criterio la disminución de 10 puntos o más en el DMM durante la fase lútea, con respecto a la misma fase en la línea basal. El total de respondedoras fue de 12 pacientes (63.1%). De las pacientes que respondieron, 8 pertenecían al grupo de tratamiento continuo (66.6%) y 4 al grupo de tratamiento intermitente (33.3%). Se encontró una relación estadísticamente significativa entre la calidad de respondedora y el grupo de tratamiento. Con respecto al SCL-90 se observó una disminución en las puntuaciones de ansiedad y depresión en las fases lúteas. En ambos grupos, las puntuaciones iniciales de neuroticismo fueron elevadas y disminuyeron significativamente al final del tratamiento. En general el citalopram fue bien tolerado por todas las pacientes, los efectos secundarios más documentados fueron náusea, boca seca y diarrea. Conclusiones Los resultados sugieren que las pacientes con TDPM responden a la administración de citalopram en forma continua, aunque en estudios previos también se apoya la administración del tratamiento intermitente. En este estudio, encontramos que las puntuaciones de neuroticismo en la línea basal fueron mayores durante la fase lútea que durante la fase folicular y que al concluir el tratamiento estas puntuaciones disminuyeron significativamente, en ambos grupos de pacientes.
Hábitos y características del sueño en pacientes de preconsulta de un hospital general
(1988) Alvarez-Rueda, Moisés; García Solís, Jorge; Gutiérrez Aguilar, Jesús; Cerrud Sánchez, Juan; Cortés Sotres, José; Pérez-Rincón, Héctor
Los trastornos del sueño son problemas frecuentes que se observan en las grandes poblaciones, provocados principalmente por situaciones de tensión. Desafortunadamente en nuestra población a estos problemas no se les da la debida importancia y suelen no ser identificados. El presente estudio fue llevado a cabo para analizar los trastornos del sueño en una población no seleccionada de un hospital general de la ciudad de México, utilizando un cuestionario desarrollado para este fin. El estudio analizó 597 sujetos, de ambos sexos, mayores de 18 años. Las características y hábitos del sueño fueron constantes en la mayor parte de los pacientes. No obstante, la frecuencia encontrada de trastornos del sueño fue mayor que la reportada en otros estudios similares. En nuestra población, estos trastornos no fueron identificados como un posible problema primario, ni por los pacientes ni por los médicos, pero fueron considerados como un síntoma que acompañaba otras enfermedades. También fueron relacionados con cambios del humor o del carácter, y en algunos casos, estos cambios fueron de larga duración. Los resultados obtenidos demuestran que el instrumento utilizado fue de gran utilidad para conocer las características del sueño en los pacientes de un medio hospitalario. Se necesitan más estudios en otros grupos de sujetos para precisar los trastornos más importantes del sueño y sus factores desencadenantes en nuestra población.
La incidencia de la depresión en el postparto
(1991) García Fonseca, Lourdes; Ortega-Soto, Héctor A.; Ontiveros Uribe, Martha; Cortés Sotres, José; División de Investigaciones Clínicas. Instituto Mexicano de Psiquiatría, Calz. México-Xochimilco 101, col. San Lorenzo Huipulco, 14370 México, D.F.
La depresión postparto es un trastorno que se presenta, por lo general, 2 semanas después del parto; la mayoría de los autores coinciden en que es un síndrome clínico similar a la Depresión Mayor. La incidencia reportada en la bibliografía es variable (12 a 27%). Debido a que en nuestro medio carecemos de información al respecto, decidimos hacer un estudio longitudinal y prospectivo en un hospital de segundo nivel, para conocer su incidencia. Para ello se evaluó a 62 mujeres embarazadas, durante el último mes de gestación, y se les siguió hasta un mes después del parto. A cada una se le hicieron 4 evaluaciones por medio del Inventario Autoaplicable de Beck y una entrevista semiestructurada de acuerdo con los criterios del DSM-III para el Episodio Depresivo Mayor; se les pidió que dieran sus datos personales y médicos y que indicaran los acontecimientos más importantes ocurridos durante el postparto inmediato y mediato. El diagnóstico de depresión postparto se hizo por medio de la entrevista clínica semiestructurada; la incidencia fue de 19.3% a las 2 semanas y de 22.5% a las 4 semanas. Se obtuvo, además, la sensibilidad y especificidad del Inventario de Beck, para 7 diferentes puntos de corte, encontrándose los mejrores valores de éstas en los puntos 11 y 12. aunque el objetivo inicial del estudio no era el de comparar a las mujeres deprimidas con las no deprimidas, encontramos frecuentemente que las deprimidas eran mayores, tenían antecedentes de depresión en postparto y habían experimentado tensión premestrual. Las puntuaciones obtenidas por las mujeres deprimidas, en el Inventario de Beck, fueron significativamente mayores durante todo el estudio, que las obtenidas por las mujeres que no presentaron este trastorno.
Organización conductual de neonatos hijos de madres con un trastorno del estado de ánimo
(Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, México, D.F. Tel. 4160-5000., 2005) Vázquez Vázquez, Mónica; Lartigue Becerra, Teresa; Cortés Sotres, José; Departamento de Epidemiología Reproductiva. Instituto Nacional de Perinatología. Montes Urales 800, Lomas Virreyes, 11000, México, D.F.
Antecedentes: las investigaciones recientes han encontrado que los recién nacidos, hijos de madres con un trastorno del afecto, presentan desde el periodo neonatal un perfil de desajuste caracterizado por reactividad deficiente según la Escala de Evaluación de Conductas Neonatales de Brazelton; hipersomnia indeterminada; niveles elevados de hormonas asociadas al estrés (norepinefrina y cortisol); signos electroencefalográficos de activación de la zona frontal derecha; déficit en la reactividad a la expresión facial; tono vagal menor que implica la no reactividad de la respuesta simpática, etc. La conducta de las madres en la relación con sus recién nacidos se caracteriza por dos estilos de interacción predominantes: un estilo de retraimiento y otro de intrusión, los cuales parecen tener un efecto diferencial negativo en sus infantes debido tanto a la estimulación inadecuada como a la falta de modulación de la excitación emocional. La depresión y la ansiedad de la madre con sus implicaciones bioquímicas pueden afectar al producto, debido a su exposición al desequilibrio bioquímico materno. Objetivos: comparar los sistemas de organización conductual, de un grupo de lactantes, hijos de madres deprimidas, en contraste con los hijos de madres sin evidencia de psicopatología. Método: la investigación de casos y controles, anidados en una cohorte, es un estudio longitudinal analítico y prospectivo para el cual se seleccionó una muestra de 53 mujeres de entre 18 y 40 años de edad, con 16 a 35 semanas de gestación, de las cuales 24 no presentaron evidencia de psicopatología, con un promedio de edad de 27.7 ± 5.3, y otra muestra de 29 mujeres con trastorno del estado de ánimo con una edad promedio de 30 ± 6.7; las medias de edad gestacional al nacimiento fueron de 39.4 ± 1.3 y 39.1 ± 1.2 respectivamente. Este estudio se realizó durante el periodo de junio de 2003 a junio de 2004 con el consentimiento por escrito de las madres de los recién nacidos. En dicho estudio se aplicó la Escala de Conductas Neonatales de Brazelton (NBAS por sus siglas en inglés) (un instrumento indicador de la existencia o no de alteraciones que se aplica en los primeros dos meses después del nacimiento) en dos ocasiones a los 53 bebés de dichas mujeres, la primera a los tres días y la segunda entre los 27 y los 30 días del nacimiento. A las mujeres se les aplicó la Escala de Depresión Perinatal de Edimburgh y la Entrevista Clínica Estructurada para los ejes I y II del DSM IV para su asignación a los grupos (con trastorno del estado de ánimo y sin psicopatología). Las comparaciones se efectuaron por medio del análisis de covarianza (ANCOVA) utilizando como variable independiente los grupos de diagnóstico, como variable dependiente el cambio pretest-postest en el NBAS y como covariables los valores basales en dicha prueba, el intervalo en días entre evaluaciones y las semanas de gestación. Este análisis se hizo para cada uno de los seis conglomerados o segmentos del NBAS; es decir, interacción social, sistema motor, organización de estados, regulación de estados, sistema autónomo y grupo de reactivos suplementarios, así como para la puntuación total. Resultados: el desempeño en la primera evaluación con el NBAS de los bebés de ambos grupos fue satisfactorio, lo que indica que los bebés al nacimiento están en buenas condiciones para su desarrollo. En la segunda aplicación de los seis conglomerados analizados sólo se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el conglomerado del sistema motor, donde los bebés de madres con patología mostraron una menor maduración (media ajustada 0.971 ± 2.6 puntos) en comparación con los bebés de las madres sin psicopatología (media ajustada 2.033 ± 2.6 puntos) [F(1.49)=3.83, p =0.05]. En el resto de los segmentos del NBAS los bebés no presentaron un cambio estadísticamente significativo. En general se observó que, sin considerar las covariables, la maduración resultó favorable para el grupo de madres sin psicopatología. Conclusiones: la organización conductual de los bebés de madres deprimidas tiende a tener un menor desarrollo en el área de maduración motora; si bien no se encontró evidencia de un menor desarrollo en los demás conglomerados se pudo observar una tendencia en este aspecto. Es importante profundizar en el estudio del efecto de la depresión materna en el desarrollo de la organización conductual de los neonatos.
Validación de la escala Kessler 10 (K-10) en la detección de depresión y ansiedad en el primer nivel de atención. Propiedades psicométricas
(Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, México, D.F. Tel. 4160-5000., 2011) Vargas Terrez, Blanca Estela; Villamil Salcedo, Valerio; Rodríguez Estrada, Carmen; Pérez Romero, Jazmín; Cortés Sotres, José; Servicio de Psiquiatría Comunitaria. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz; vargast@imp.edu.mx
De acuerdo con estudios realizados en diferentes países se estima que aproximadamente hay entre 30% a 50% de personas que presentan algún problema de salud mental que no es reconocido por el médico general. En virtud de esta situación se ha propuesto como estrategia a la atención primaria como base del sistema de salud, lo que permitiría la detección temprana de pacientes con algún trastorno psiquiátrico. Diferentes organismos señalan que una de las primeras acciones para cumplir con los objetivos en la atención de personas con algún trastorno mental, consiste en contar con una escala breve, auto aplicable, válida y confiable y de bajo costo. En este trabajo se presentan las características psicométricas de la escala Kessler (K-10) para detectar trastornos depresivos y ansiosos. La K-10 es un instrumento de tamizaje breve y de fácil aplicación por el personal del primer nivel de atención y ha sido utilizada en diferentes estudios a nivel poblacional. En Australia, en 1997, se aplicó la K-10 en una encuesta de salud, por medio del Consejo Nacional de Encuestas de Salud Mental. Material y métodos: Se trata de un estudio de proceso metodológico, cuyo objetivo fue la validación de la escala de malestar psicológico K-10 de Kessler. El estudio se llevó a cabo en dos Centros de Salud del primer nivel de atención en la Ciudad de México. Los participantes fueron 280 personas que acudieron a la consulta externa de dichos centros. Se utilizaron los criterios del DSM-IV para la confirmación del diagnóstico de depresión y de ansiedad, por medio de la Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), en su versión computarizada, adaptada al español latinoamericano en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. La validez diagnóstica se procesó utilizando los diagnósticos de la MINI para depresión y ansiedad como regla de oro y las puntuaciones obtenidas en la escala K-10 como predictor. Se calculó la sensibilidad y especificidad para todos los posibles puntos de corte con el fin de establecer el óptimo. Se calculó adicionalmente la eficiencia y las razones de máxima verosimilitud, así como el área bajo la curva ROC y los cocientes de probabilidad, positivo y negativo (LR+ y LR-).Resultados: Del total de personas a quiénes se les aplicó la escala, el 78.9%(221) fueron mujeres y 21.1% (59) hombres. Estos valores representan la proporción en que los pacientes acuden a los servicios de primer nivel (IC 95%=±5.4%).El 70.6% de las mujeres presentaron mayor malestar psicológico en comparación con los hombres que representaron el 52.5%[?2(1)=6.05,p=0.014]. En ninguna otra variable socio-demográfica se presentaron diferencias significativas. El instrumento tiene una alta precisión, ya que puede detectar hasta el 87% de los casos de depresión y un 82.4% de los casos de ansiedad. La escala se comparó con el MINI en español y presentó una prevalencia de 26.8% y 26.4%, respectivamente. Conclusiones: El instrumento cumple con los criterios de validez y confiabilidad, por lo que se recomienda su uso por los médicos generales en el primer nivel de atención. Dado que esta recomendación sólo es una de las actividades que se requieren en la atención primaria para un buen manejo de los casos que se detecten, es necesario señalar que se requiere de un modelo de atención integral que incorpore tanto la detección como el tratamiento farmacológico y psicosocial